PROGETTO di ASSISTENZA SANITARIA MATERNO-INFANTILE NELLE COMUNITA’ RURALI

La Fondazione “Senor De La Buena Esperanza”

La Fondazione Senor De La Buena Esperanza è un associazione volontaria che fornisce assistenza sanitaria agli strati poveri della popolazione di Manabì. ‘E stata fondata 10 anni fa da un missionario lombardo (Padre Valter Maggi) ed è attualmente diretta da un altro missionario (Padre Fancesco Rizzo, che da 5 anni collabora con don Dario nell’attività pastorale e nella gestione della Fondazione. La Fondazione ha locali suoi propri, ambulatori medici ed un gabinetto odontoiatrico e fornisce assistenza pediatrica, ginecologica ed odontoiatrica a prezzi simbolici, per le famiglie povere della città. Si avvale di personale fisso (una segretaria a tempo parziale, un custode) e volontario (medici, infermieri), nonché dell’opera di due suore lombarde giunte 3 anni fa sul suolo ecuadoregno. Nel corso dei dieci anni di attività i medici della Fondazione hanno visitato oltre 15.000 bambini ed effettuato più di 4000 interventi odontoiatrici e 1000 pap-test.
Annesso ai locali della Fondazione vi è un dispensario, dove vengono venduti i farmaci essenziali ad un prezzo molto ridotto rispetto ai prezzi praticati dalle altre farmacie (in Ecuador l’assistenza farmaceutica non è garantita dallo stato, ma è a totale carico dei cittadini).

I programmi di controllo dei parassiti intestinali

Questi programmi sono attuati secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ( vedi “Lineamientos para la evaluacion de la Geohelmintiasis y la Esquistosomiasis a nivel de la Comunidad, Ginebra 2002”). Consistono nella somministrazione periodica a tutti i bambini ed alle donne in età fertile di un farmaco antielmintico per diminuire la carica parassitaria e migliorare lo stato nutrizionale.
I bambini e le donne in età fertile sono infatti i gruppi a maggior rischio di ammalarsi di parassitosi e di patire gravi conseguenze per il loro stato di salute. La cadenza delle somministrazioni è stabilita in base ad una inchiesta scolare nella quale vengono esaminate le feci di un campione di bambini e misurato il loro stato nutrizionale. Questi programmi sono iniziati in una zona periferica della città di Portoviejo (Picoazà) e sono proseguiti in varie comunità della Provincia di Manabì. I risultati delle indagini scolari sono riportati nella Tabella 1 e mostrano cariche parassitarie maggiori nella zona suburbana di Picoazà e nella zona Nord della provincia. Per questo motivo da cinque anni è in corso la somministrazione periodica di un farmaco antielmintico nelle zone di Picoazà e del Paraiso (zona Nord). Questo schema di trattamento è stato concordato con la Organizzazione Mondiale della Salute di Ginevra (Sezione Controllo Parassiti) alla quale vengono inviati periodicamente i dati raccolti nelle indagini scolari. I dati preliminari di controllo sull’impatto del programma sembrano favorevoli, infatti una seconda indagine effettuata a Picoazà 3 anni dopo l’inizio del programma ha mostrato una diminuzione dei bambini parassitari e la scomparsa di alte cariche di parassiti.

Le Zone dove è attiva la Fondazione: l’integrazione con i programmi educativi AEdI

La Fondazione effettua interventi di tipo sanitario in due zone della Provincia di Manabì (all’incirca il 10% del territorio dell’intera provincia):
a) Zona Nord della Provincia: Comunità del Paradiso e di Santa Maria
b) Zona Sud della Provincia: Comunità di Julcui, Anegado, Albajacal e America (appartenenti al Cantone di Jipijapa)

Le zone non sono state scelte a caso, ma sono le aree dove la Vicaria dell’Educazione della Diocesi di Portoviejo sta attuando da tempo importanti progetti educativi. La Vicaria dell’Educazione è coordinata dallo stesso Padre Maggi, e dispone di una rete di educatori che attuano progetti educativi a favore di bambini in età pre-scolare (PELCA E CNH) e scolare (AIEDI). In questi programmi gli educatori raggiungono le famiglie più lontane riunendo le madri ed insegnando loro quello che normalmente si fa negli asili infantili (asili itineranti). Nella zona di Julcui sono stati costruiti in numerose frazioni anche asili ed orti famigliari, coltivati a turno dai genitori organizzati in forma di piccole cooperative. In questo modo la problematica educativa si integra alla necessità di fornire un’alimentazione adeguata ai bambini in crescita. La presenza di questa rete di educatori, coordinata dal personale della Vicaria di Educazione ha suggerito alla Fondazione la progettazione di un intervento sanitario di base, inserito sulle risorse già presenti. Questo intervento è stato embricato sulla organizzazione dei programmi educativi della Vicaria ed è iniziato con visite mediche periodiche a tutti i bambini. Con il tempo è maturata la necessità di non limitare l’intervento alle sole visite di controllo, ma di rispondere globalmente ai bisogni sanitari del settore materno infantile, il più debole della popolazione rurale.

L’integrazione con la Direzione Provinciale di Salute (statale)

Per poter attuare i programmi sanitari nelle citate aree è stata così stipulata una convenzione con la Direzione Provinciale di Salute (vedi Allegato...), secondo la quale sono stati affidati alla Fondazione l’organizzazione ed il coordinamento delle attività sanitarie del settore materno infantile nelle aree interessate. In base a questa convenzione la Fondazione può avvalersi del personale dei Subcentri di Salute coordinandolo per il raggiungimento degli obiettivi ed impegnandosi inoltre a supportarlo ed a fornire assistenza tecnica ed attrezzature.

La strategia AIEPI (Malattie Prevalenti dell’Infanzia)

Durante l’esecuzione dei programmi di controllo dei parassiti intestinali la Fondazione si è resa conto che i problemi di salute dell’area materno infantile erano ben più ampi e che pertanto necessitava un intervento globale su tutte le malattie di questo settore. In altre parole i programmi di intervento cosiddetti “verticali”, diretti al controllo di una sola entità morbosa, non erano sufficienti. ‘E stato così pensato un intervento diretto alle malattie più importanti che causavano morte e denutrizione nei bambini e nelle gravide.
L’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) e l’Organizzazione Panamericana di Salute (OPS) hanno elaborato una strategia per affrontare i problemi di salute dei bambini e delle donne gravide. Questa strategia prende il nome di AIEPI (Assistenza Integrata delle Malattie Prevalenti dell’Infanzia). Brevemente si prevede la formazione di agenti comunitari di salute (ACS), scelti tra le persone più adatte che vivono nella comunità. Questi agenti, coordinati da medici ed infermieri addestrati ad hoc, attuano una serie di interventi sanitari predefiniti con l’obiettivo di diminuire la mortalità e morbilità materno-infantile. Questi interventi consistono nell’attuazione di 16 PRATICHE CHIAVE (vedi Allegato 3) attraverso visite a domicilio e somministrazione di farmaci essenziali, di cui ogni agente di salute è dotato. Gli obiettivi intermedi sono:
1) favorire la crescita e lo sviluppo sano dei bambini
2) prevenire le malattie
3) favorire l’igiene della casa e l’adozione di pratiche domestiche sicure
4) insegnare alle madri i segni di pericolo per trasportare urgentemente il bambino grave all’ospedale o quello meno grave al centro di salute.

Questa strategia era stata applicata dal Ministero di Salute in alcuni Subcentri ma nessuna di queste iniziative aveva avuto seguito per la mancanza di organizzazione e per l’incostanza di risorse messe a disposizione dallo Stato Ecuadoregno. Nonostante le difficoltà pratiche questa strategia è considerata il mezzo di intervento più efficace nel ridurre la mortalità infantile dei paesi in via di sviluppo, soprattutto per quanto concerne i bambini di età compresa fra gli 0 ed i 5 anni.
L’OMS e l’OPS hanno anche elaborato una strategia simile per ridurre la mortalità e morbilità materna, dall’acronimo IMPAC (Integrated Management of Pregnancy and Childhood) per la cui descrizione si rimanda all’omonimo materiale dell’OMS e dell’OPS scaricabile dal web (www.who.org , www.paho.org ).

La rete degli agenti comunitari di salute

Nel Dicembre del 2003 la Fondazione, con il supporto dell’Associazione Italiana Pietre Vive e grazie alla convenzione stipulata con La Direzione Provinciale di Salute, decise di iniziare un progetto AIEPI nelle zone di Julcui, Anegado,Albajacal e America. Questi settori furono scelti in base alle segnalazioni pervenute alla Sub-Direzione di Salute di Jipijapa, capoluogo dell’area sud della provincia. Le segnalazioni evidenziavano gravi problemi di malnutrizione e di mortalità infantile in queste aree. Nel Dicembre 2003 la Fondazione e la Direzione di Salute iniziarono un Corso di AIEPI clinico diretto ai medici ed infermieri dei subcentri di salute delle medesime aree. Il Corso aveva come obiettivo la preparazione del personale sanitario che avrebbe poi dovuto coordinare gli agenti di salute. Nel Gennaio 2004 furono scelte le persone candidabili a diventare agenti di salute, che furono formate in un Corso di 3 giorni, sempre organizzato dalla Fondazione, ma condotto da personale del Ministero di Salute di Quito, specializzato nella formazione di agenti comunitari. Il programma (Allegato 4) ed il materiale del Corso furono forniti dalla Sezione di Quito dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Nel periodo immediatamente successivo la Fondazione organizzò un terzo corso di aggiornamento per il personale medico e paramedico dei subcentri, con addestramento pratico nella gestione del neonato a rischio e rianimazione neonatale.

Venti agenti di salute iniziarono la loro attività nella prima parte del 2004 coordinati da un Medico già appartenente alla Fondazione che nel frattempo aveva iniziato il suo lavoro come medico rurale. Grazie ad un contributo della Diocesi di Brescia e del Club Rotary di Treviglio ogni agente di salute fu dotato di una valigetta con i farmaci essenziali e di un Registro per annotare le attività, le pratiche igieniche delle famiglie e le curve di crescita dei bambini visitati.
Le attività degli agenti di salute sono:
1) Censimento delle famiglie. L’Agente utilizza una scheda con domande predefinite per raccogliere le notizie riguardo al numero di componenti della famiglia, alla situazione lavorativa, alle condizioni igieniche della casa, alla preparazione di pasti ecc. Vengono anche raccolte notizie sulla presenza o meno della latrina e di animali all’interno della casa.
2) Visite alle famiglie (due volte al mese circa). Durante la visita l’Agente riunisce i componenti della famiglia presenti e spiega loro i consigli igienico sanitari dell’AIEPI utilizzando disegni contenuti in un rotafolio. In particolare insegna ai genitori come riconoscere i segni di pericolo di morte e come preparare le terapie più semplici (ad esempio le soluzioni di reidratazione orale in caso di diarrea)
3) Somministra direttamente i farmaci essenziali di cui dispone e consegna alla madre la quantità necessaria per completare la terapia, contro il pagamento di una quota simbolica di denaro, richiesta al fine di scoraggiare gli sprechi.
Le quantità di farmaci consegnate vengono annotate su un registro carico-scarico.
4) Invia se necessario il bimbo al più vicino centro di salute o all’Ospedale compilando un modulo apposito.
5) Vigila sulla prescrizione corretta delle cure nei bambini dimessi dall’Ospedale o visitati al Centro di Salute.
6) Si riunisce periodicamente con i medici e gli infermieri del subcentro di salute
per programmare le attività da svolgere.
7) Partecipa ai Corsi di aggiornamento della Fondazione e della Direzione di salute.

Il Medico Coordinatore:

1) assicura la formazione continua degli ACS coadiuvato dal personale a ciò preposto dalla Direzione di Salute (almeno una visita mensile ad ogni agente di salute ed una riunione mensile con tutti gli agenti)
2) Raccoglie i reports semestrali degli ACS e compila il report conclusivo della sua area, che invia alla Fondazione.
3) Mantiene il polso epidemiologico sulla sua area informando la Direzione di Salute e la Fondazione, compilando i moduli e le informative richiesti dalla Direzione di Salute.
4) Stabilisce gli interventi necessari e le necessità di farmaci del Subcentro e degli ACS.
5) Accoglie e visita i pazienti inviati dagli ACS, riaffidando loro i pazienti e consegnando un referto medico contenente le istruzioni per da seguire.

Risultati del primo semestre di attività

Dai primi reports semestrali trasmessi dagli ACS alla Fondazione emergono dati preoccupanti sullo stato di salute materno infantile nelle quattro aree coperte dalla Fondazione. Vengono qui riportati i dati relativi al semestre Ottobre 2004- Marzo 2005.

Dati di mortalità:
Popolazione servita: 2471 (popolazione coperta dall’intervento degli Agenti di salute)
Popolazione residente secondo il censimento 2002: 3991
Tasso di copertura della popolazione: 61 %
Nascite nel semestre: 35
Mortalità materna: 2
Mortalità infantile nel primo anno di vita: 2 pari al 5.7% (morti nel 1° anno/nascite)
Mortalità infantile fra 1 e 4 anni: 0 Numero decessi tra gli adulti: 6

Dati di morbilità:
Problemi di salute osservati nei bambini di età inferiore ai due mesi: I problemi più frequenti sono il basso peso, pratiche di allattamento scorrette ed inadeguate ed incompleti schemi di vaccinazione.
Le scorrette pratiche di allattamento sono molto gravi perché portano problemi di malnutrizione nel primo anno di vita, con facilità ad ammalarsi ed aumentata mortalità in caso di diarrea ed infezioni respiratorie.

Conclusioni

1) Le zone rurali della Provincia di Manabì hanno gravi problemi di salute specialmente nel settore materno infantile. I problemi sono aggravati dallo stato di povertà delle famiglie, dalla dispersione dei villaggi e dalla lontananza dai centri di erogazione dell’assistenza sanitaria pubblica (subcentri di salute, Ospedale)
2) Il sistema sanitario statale non è in grado di provvedere un’assistenza adeguata a causa della inadeguatezza dei subcentri di salute in organizzazione, struttura, risorse umane e strumentali.
3) La Fondazione Senor De La Buena Esperanza, diretta dal missionario lombardo Don Valter Maggi, ha iniziato nell’area sud della provincia un programma di salute materno-infantile secondo le linee guida dell’OMS (AIEPI) e con l’appoggio tecnico- finanziario dell’Associazione Italiana Pietre Vive.
4) Tale programma si effettua congiuntamente alla Direzione Provinciale di Salute (organismo governativo) attraverso una convenzione che stabilisce i rispettivi ambiti di intervento.
5) L’attuazione del programma è iniziata nel 2004 con la formazione di 15 Agenti Comunitari di Salute, che lavorano sotto la supervisione ed il coordinamento del personale medico dei subcentri di salute. Il programma viene attuato con la partecipazione attiva delle popolazioni locali attraverso gli organismi comunali di controllo (sindaco, assemblea comunale e comitato di gestione del subentro)
6) Il programma garantisce attualmente la copertura del 60% della zona sud affidata alla Fondazione con la citata convenzione, mentre la zona nord, ugualmente affidata alla Fondazione, risulta totalmente scoperta.
7) Dai dati preliminari del sistema di rilevazione degli Agenti di Salute risulta una elevata mortalità materna ed infantile nel primo anno di vita e la presenza di malnutrizione grave nei bambini di età inferiore all’anno.
8) ‘E necessario estendere il programma AIEPI alle zone carenti di Agenti di Salute ed implementare in tutte le zone programmi specifici per il controllo e la cura delle donne gravide in aggiunta al progetto AIEPI già funzionante.